A28.0 Pastörelloz (Pasteurellosis): Kedi ve Köpek Isırıklarının Agresif Patojeni

Pastörelloz, evcil ve yabani hayvanların (özellikle kedi ve köpeklerin) ağız ve solunum yolu florasında kommensal olarak yaşayan Pasteurella cinsi bakterilerin, genellikle bir ısırma, tırmalama veya açık yaraya temas yoluyla insan dokusuna inokülasyonu sonucu gelişen akut bakteriyel bir enfeksiyondur. ICD-10 kodlamasında A28.0, bu etkenin yol açtığı lokal yumuşak doku lezyonlarından hayatı tehdit eden sistemik tablolara kadar uzanan tüm pastörelloz olgularını kapsar.

Enfeksiyonun ayırt edici özelliği, inokülasyonu takiben saatler içinde (genellikle 24 saatten daha kısa sürede) başlayan, hızla yayılan şiddetli doku inflamasyonu, yoğun ödem ve zonklayıcı ağrıdır.

1. A28.0 Nedir? (Tıbbi ve Biyolojik Analiz)

Doktorlar İçin Teknik Bakış: Etiyolojik ajan çoğunlukla Pasteurella\ multocida olup, daha nadir olarak P.\ canis, P.\ stomatis ve P.\ dagmatis izole edilir. Küçük, hareketsiz, Gram-negatif, fakültatif anaerop ve bipolar boyanan bir kokobasildir. Kedilerin yaklaşık %90’ının, köpeklerin ise %50-%60’ının oral florasında doğal olarak yer alır. Kedilerin iğne benzeri sivri diş morfolojisi, bakterinin dermis tabakasını aşarak doğrudan tendon kılıflarına, periosta veya eklem kapsülüne derin inokülasyonuna (derin delici yara) neden olur. Bakterinin virülansında polisakkarit kapsülü, endotoksinleri ve dermonekrotik toksini (PMT – Pasteurella multocida toxin) rol oynar. Bu faktörler dokuda hızla lokal nekroz ve lenfatik yayılım başlatır.

Halk İçin Yalın Anlatım:

Pastörelloz, kedi veya köpeklerin dişlerinde ya da tükürüklerinde doğal olarak bulunan mikropların, bir ısırık veya tırmalama sonucu derin dokulara geçmesiyle oluşur. Kedilerin dişleri ince bir iğne gibi derinin en dibine kadar batabildiği için mikrop doğrudan kirişlere (tendonlara) ve kemik zarına ulaşır. Bu hastalığı diğer yara iltihaplarından ayıran en net fark hızıdır: Isırıldıktan sadece birkaç saat sonra yara yeri ateş gibi yanmaya, morarıp şişmeye ve zonklamaya başlar.

2. Klinik Formlar ve Belirtiler

Tablo lokal invazyondan sistemik yayılıma kadar üç ana basamakta incelenir:

1. Lokal Yumuşak Doku Enfeksiyonu (En Sık):
   • Hiperakut Başlangıç: Isırıktan sonraki ilk 2 ila 24 saat içinde ani eritem, belirgin ısı artışı ve ödem.
   • Şiddetli Zonklayıcı Ağrı: Yaralanmanın boyutundan beklenmeyecek derecede yoğun ağrı.
   • Serosöböz/Pürülan Akıntı: Yara yerinden sıklıkla grimsi, kanlı ve kendine has kokulu akıntı sızıntısı.
2. Lokal Komplikasyonlar (Derin Doku Tutulumu):
   • Enfeksiyöz Tenosinovit: Özellikle parmak ve el yaralanmalarında fleksör tendon kılıfının tutulması (Kanavel belirtileri: parmakta semifleksiyon duruşu, simetrik şişlik, tendon boyunca hassasiyet, pasif ekstansiyonda şiddetli ağrı).
   • Septik Artrit ve Osteomiyelit: Periost veya eklem kapsülünün doğrudan delinmesiyle kalıcı eklem harabiyeti riski.
3. Sistemik ve Yaygın Formlar (Nadir fakat Kritik):
   • Kronik karaciğer hastalığı (siroz), hemochromatosis veya asplenisi (dalağı olmayan) bulunan bireylerde bakteriyemi, septik şok, endokardit ve menenjit.
   • Altta yatan KOAH veya bronşiektazisi olanlarda aspirasyon/inhalasyon yoluyla pnömoni.

3. Tanı Yöntemleri

• Öykü ve Fizik Muayene: Yaralanmanın kaynağı (kedi, köpek, domuz temas öyküsü), ısırılma saati ile semptom başlangıcı arasındaki sürenin kısalığı (24 saat altı) klinik tanıda esastır.
• Mikrobiyolojik Kültür: Yara eksüdasından, apse drenaj sıvısından veya derin doku aspirasyonundan Gram boyama ve kültür yapılır. Bipolar boyanan Gram-negatif kokobasillerin görülmesi ve kanlı/çikolata agarda üreme saptanması tanıyı doğrular.
• Radyolojik İnceleme (Direkt Grafi / MRG): Derin delici kedi ısırıklarında yabancı cisim (kırık hayvan dişi), periost reaksiyonu veya erken osteomiyelit bulgularını dışlamak için direkt röntgen çekilir. Tendon kılıfı tutulumu şüphesinde kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılır.
• Hemogram ve İnflamasyon Belirteçleri: Belirgin lökositoz (sola kayma ile birlikte), CRP ve sedimantasyon artışı takip edilir.

4. Tedavi ve Yara Yönetimi

Pastörelloz tedavisinde zamanlama kritiktir; ilk 12-24 saatte başlanan doğru antibiyoterapi cerrahi komplikasyonları önler.

Tedavi Basamağı	Seçenekler	Klinik Gerekçe
İlk Seçenek (Oral)	Amoksisilin-Klavulanik Asit (Augmentin) (875/125 mg 2×1 veya 1000 mg 2×1)	Pasteurella beta-laktamaz üretebilir; klavulanat kombini oral altın standarttır.
İlk Seçenek (Parenteral / Yatan Hasta)	Ampisilin-Sulbaktam (1.5-3 g IV 4×1) veya Seftriakson (1-2 g IV 1×1)	Derin doku tutulumu, tenosinovit veya sistemik toksisite bulgularında.
Beta-Laktam Alerjisi Olanlar	Siprofloksasin, Levofloksasin veya Doksisiklin	Florokinolonlar ve tetrasiklinler yüksek in vitro duyarlılık sergiler.
Kesinlikle Kaçınılması Gerekenler	Klindamisin, Vankomisin, Birinci Kuşak Sefalosporinler (Sefaleksin), Eritromisin	Pasteurella bu ajanlara doğal olarak dirençlidir veya klinik etkinliği zayıftır.
Cerrahi Müdahale	Yaranın debridmanı, geniş yıkama (irigasyon), tenosinovit/apse drenajı	Derin doku nekrozu ve kapalı kompartman basıncını düşürmek için esastır.

Önemli Cerrahi Kural: Kedi ve köpek ısırık yaraları, bakteriyel yükü doku içine hapsetmemek ve anaerobik ortam oluşturmamak adına kural olarak primer dikilmez (sütüre edilmez). Yalnızca yüz bölgesindeki estetik zorunluluklarda çok iyi debridman ve profilaktik IV antibiyoterapi eşliğinde gevşek sütürler tercih edilebilir. Kuduz ve tetanoz profilaksisi her olguda bağımsız olarak değerlendirilmelidir.

❓ Sıkça Sorulan Sorular (12 Soru – 12 Cevap)

Soru	Yanıt
1. A28.0 kodu epikrizde neyi gösterir?	Kedi, köpek veya diğer hayvanların temasıyla bulaşan Pasteurella bakterisi enfeksiyonunu tanımlar.
2. Kedi ısırığı neden köpek ısırığından daha tehlikelidir?	Kedilerin sivri ve ince dişleri mikrobu bir iğne gibi kemik zarına ve tendon kılıfına kadar derin dokulara zerk eder.
3. Isırıldıktan ne kadar süre sonra belirti başlar?	Çoğu bakterinin aksine çok hızlıdır; genellikle ilk 2 ila 24 saat içinde belirgin şişlik ve kızarıklık başlar.
4. Yara hemen dikilmeli midir?	Hayır; hayvan ısırıkları dikişle kapatılırsa mikrop içeride hapsolarak apseye ve kemik iltihabına yol açar.
5. Evcil kedim aşılandıysa yine de risk taşır mı?	Evet; hayvan aşıları kuduz veya lösemiye karşıdır, ağız florasındaki doğal Pasteurella bakterisini yok etmez.
6. Eczaneden rastgele antibiyotik alabilir miyim?	Hayır; yaygın kullanılan sefaleksin veya klindamisin gibi antibiyotikler bu bakteriye karşı tamamen etkisizdir.
7. Yara yerinde morarma ve gri akıntı normal mi?	Hayır; doku nekrozu ve aktif Pasteurella enfeksiyonu işaretidir, derhal cerrahi/tıbbi müdahale gerektirir.
8. Tetanoz ve kuduz aşısı bu mikroptan korur mu?	Korumaz; tetanoz ve kuduz aşıları kendi etkenlerini önler, pastörelloz için antibiyotik şarttır.
9. Kalıcı sakatlık veya fonksiyon kaybı bırakır mı?	Tendon kılıfı iltihaplanır ve zamanında cerrahi drenaj yapılmazsa parmak hareketlerinde kalıcı kısıtlılık yapabilir.
10. Siroz hastalarında neden daha tehlikelidir?	Karaciğer yetmezliği veya dalağı olmayan bireylerde bakteri hızla kana karışıp ölümcül sepsise neden olabilir.
11. İyileşme süreci ne kadar sürer?	Erken başlanan tedavide 7-10 günde düzelir; derin doku ve kemik tutulumunda tedavi 4-6 haftaya uzar.
12. Isırık sonrası evde ilk yardım nasıl olmalıdır?	Vakit kaybetmeden yara basınçlı su ve sabunla en az 10-15 dakika yıkanmalı, kapatılmadan acile başvurulmalıdır.