A28.1 Kedi Tırmığı Hastalığı (Cat-Scratch Disease): Subakut Lenfadenitin Sinsi Sebebi

Kedi Tırmığı Hastalığı (Cat-Scratch Disease / CSD), evcil veya sokak kedilerinin tırmalaması, ısırması ya da kedi pirelerinin (Ctenocephalides felis) dışkısının bütünlüğü bozulmuş deriye/mukozaya teması ile bulaşan, etiyolojisinde Bartonella\ henselae bakterisinin yer aldığı enfeksiyöz bir tablodur. ICD-10 kodlamasında A28.1, bu patojenin oluşturduğu tipik bölgesel lenfadenit tablolarından atipik viseral veya nörolojik komplikasyonlara kadar uzanan tüm klinik spektrumu kapsar.

Hastalık; inokülasyon bölgesinde haftalar sonra ortaya çıkan eritematöz bir primer lezyon ve ardından bu lezyonu drene eden lenf nodlarında beliren, kimi zaman aylar süren granülomatöz lenfadenopati ile karakterizedir.

1. A28.1 Nedir? (Tıbbi ve Biyolojik Analiz)

Doktorlar İçin Teknik Bakış:

Etiyolojik ajan Bartonella\ henselae, yavaş üreyen (fastidious), fakültatif hücre içi, Gram-negatif, pleomorfik ve hareketli bir kokobasildir. Kediler, özellikle yavru kediler (1 yaş altı), bakterinin asemptomatik rezervuarıdır ve bakteriyemik dönemde pireler aracılığıyla enfeksiyonu yayarlar. İnsan derisine inokülasyonu takiben 3-10 gün içinde primer papül/püstül gelişir. Bakteri lenfatik drenajla bölgesel lenf noduna ulaşarak histiyositik proliferasyon, folliküler hiperplazi ve ilerleyen dönemde santral mikroapselerle karakterize nekrotizan granülomatöz lenfadenit oluşturur. Warthin-Starry gümüşleme boyası ile lezyonlarda bakteri kümeleri gösterilebilir. İmmün yetmezlikli bireylerde (özellikle HIV/AIDS) endotel proliferasyonuna yol açarak Basiller Anjiyomatoz tablosuna evrilir.

Halk İçin Yalın Anlatım:

Kedi tırmığı hastalığı, özellikle yavru kedilerin tırnaklarında veya tüylerinde bulunan minik bir mikrobun, bir çizik ya da ısırıkla vücudumuza girmesiyle oluşur. Kedide hiçbir hastalık belirtisi yoktur; fakat mikrop insana geçtiğinde çok yavaş ilerleyen bir süreç başlatır. Tırmalanan yer önce küçük bir sivilce gibi kızarır ve kabuk bağlar. Asıl fırtına 2 ila 4 hafta sonra kopar: Tırmalanan kola en yakın bölgedeki lenf bezi (örneğin koltuk altı veya boyun) ceviz, hatta bazen mandalina büyüklüğünde şişer. Bu şişlik haftalarca, bazen aylarca inmez ve sıklıkla lenf kanseri (lenfoma) şüphesiyle korku yaratır.

2. Klinik Tablo ve Belirtiler

Tablo klasik (tipik) ve sistemik yayılımlı (atipik) formlar olarak ikiye ayrılır:

1. Tipik Form (%85-%90):
   • Primer İnokülasyon Lezyonu: Tırmalamadan 3-10 gün sonra deride 2-5 mm çapında, kaşıntısız, ortası püstülleşen ve kabuklanan eritematöz papül.
   • Bölgesel Lenfadenopati (LAP): İnokülasyondan 1-3 hafta sonra gelişir. En sık aksiller (koltuk altı), epitroklear (dirsek içi), servikal (boyun) ve submandibuler lenf nodları tutulur. Düğümler sıcak, basmakla hassas veya fluktuandır; olguların %10-15’inde süpürasyon (irinleşerek cilde açılma) görülür.
   • Hafif Sistemik Semptomlar: Düşük dereceli subfebril ateş, kırgınlık, iştahsızlık, baş ağrısı.
2. Atipik Formlar ve Ekstra-Nodal Tutulumlar (%10-%15):
   • Parinaud Oküloglandüler Sendromu: Bakterinin göz konjonktival mukozasına inokülasyonu sonucu tek taraflı granülomatöz konjonktivit ve aynı taraf preauriküler (kulak önü) lenf bezi şişliği.
   • Nörobartonelloz: Baş ağrısı ve ani görme kaybıyla seyreden Nöroretinit (“maküler yıldız” görünümü), aseptik menenjit, ensefalopati.
   • Hepatosplenik Tutulum: Uzamış nedeni bilinmeyen ateş (FUO) ile başvuran çocuklarda karaciğer ve dalakta ultrason veya BT ile saptanan granülomatöz mikroapseler.
   • Kas-İskelet Sistemi: Osteomiyelit, eritema nodozum benzeri reaktif vaskülitler.

3. Tanı Yöntemleri

• Epidemiyolojik Öykü: Son 6-8 hafta içinde kedi (özellikle yavru kedi) teması, tırmalama veya pire öyküsü.
• Seroloji (IFA / ELISA): Tanıda pratik altın standarttır. Bartonella\ henselae’ye özgü serum IgG ve IgM antikorları bakılır (IgG titresi $\ge 1:256$ aktif veya geçirilmiş enfeksiyonu güçlü şekilde destekler).
• Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR): Biyopsi materyalinde, lenf nodu aspiratında veya primer deri lezyonunda bakteri DNA’sının gösterilmesi (yüksek özgüllük).
• Ultrasonografi (USG): Büyüyen kitlenin vaskülaritesini, konglomere lenf nodu yapısını ve santral nekroz/apse gelişimini değerlendirir; malignitelerden ayırmada yardımcıdır.
• Kültür ve Biyopsi: Bakteri rutin kanlı besiyerlerinde çok geç ürer (en az 21-28 gün lüzumu vardır), bu nedenle rutin mikrobiyolojik kültürün pratik değeri düşüktür. Biyopsi yapılmışsa hematoksilen-eozin boyamada nekrotizan granülomlar, Warthin-Starry ile basiller izlenir.

4. Tedavi ve Lenf Nodu Yönetimi

Klasik kedi tırmığı hastalığı immünokompetan bireylerde genellikle kendini sınırlayan (self-limiting) bir seyir izler. Ancak semptom süresini kısaltmak ve sistemik yayılımı önlemek için antimikrobiyal tedavi endikedir.

Klinik Durum	Tedavi Protokolü	Süre ve Notlar
Hafif / Orta Tipik Lenfadenit	Azitromisin (Erişkinde 1. gün 500 mg, 2-5. günler 250 mg tek doz; Çocukta 10 mg/kg 1. gün, 5 mg/kg 2-5. günler)	Lenf nodu hacmini hızla küçülttüğü kanıtlanmış tek oral ajandır.
Alternatif Oral Seçenekler	Doksisiklin (100 mg 2×1), Siprofloksasin (500 mg 2×1) veya Ko-trimoksazol (TMP-SMX)	Doksisiklin 8 yaş altı ve gebelerde kontrendikedir.
Nöroretinit / Merkezi Sinir Sistemi	Doksisiklin (100 mg 2×1) + Rifampisin (300 mg 2×1)	Kan-beyin ve oküler bariyeri aşmak için 4-6 hafta süreyle kombine verilir.
Hepatosplenik / Sistemik Form	Rifampisin + Azitromisin veya Doksisiklin	2-4 hafta süreyle, klinik ve radyolojik düzelme izlenene kadar.
Fluktuasyon Veren Apseleşmiş Lenf Nodu	İğne Aspirasyonu (Artrosentez tipi)	İnsizyon ve drenajdan kesinlikle kaçınılmalıdır; açık drenaj kronik sinüs ve fistül oluşumuna yol açar.

❓ Sıkça Sorulan Sorular (12 Soru – 12 Cevap)

Soru	Yanıt
1. A28.1 kodu epikrizde neyi gösterir?	Bartonella\ henselae bakterisinin neden olduğu klasik Kedi Tırmığı Hastalığı tanısını tanımlar.
2. Kedim beni tırmaladıktan ne kadar sonra beze şişer?	Tırmalanan yerdeki küçük sivilce 3-10 günde, koltuk altı veya boyundaki beze şişliği ise 1-3 hafta sonra belirir.
3. Bu kitle lenfoma veya lenf kanseri ile karışır mı?	Evet; çok büyük ve sert lenf bezleri kanser korkusu yaratır, ancak kedi teması ve seroloji biyopsisiz tanıyı koydurur.
4. Şişen lenf bezinin tamamen inmesi ne kadar sürer?	Doğru tedaviye rağmen lenf bezinin tamamen eski normal boyutuna dönmesi 2 ila 6 ayı bulabilir.
5. Kedimin aşılı ve parazitsiz olması bulaşmayı engeller mi?	Kedilere yapılan rutin karma veya kuduz aşıları bu bakteriyi kapsamaz; evcil kediler de dışarıdan pire yoluyla taşıyabilir.
6. İnsandan insana doğrudan bulaşır mı?	Hayır; kedi tırmığı hastalığı insandan insana temas, hava veya damlacık yoluyla geçmez.
7. Şişen bezeyi ameliyatla kestirip aldırmalı mıyım?	Hayır; cerrahi olarak kesip boşaltmak yaranın aylarca akmasına (fistül) yol açar, gerekirse sadece iğneyle sıvı çekilir.
8. Gözümde kızarıklık ve kulak önünde şişlik neden oldu?	Kediyi sevdikten sonra gözünüzü ovuşturduysanız mikrop göze geçmiş ve Parinaud sendromu yapmış olabilir.
9. Yavru kediler neden yetişkin kedilerden daha bulaştırıcıdır?	Yavru kedilerin bağışıklığı bakteriyi kanda daha uzun süre ve yüksek miktarda barındırır (yüksek bakteriyemi).
10. Antibiyotik almazsam hastalık kendi kendine geçer mi?	Çoğu sağlıklı bireyde 2-4 ayda kendiliğinden geçer; ancak komplikasyon riskini azaltmak için antibiyotik önerilir.
11. Kedi sahipleri nasıl korunmalıdır?	Kedilerin tırnakları düzenli kesilmeli, sert oyunlardan kaçınılmalı ve kedilerde pire mücadelesi aksatılmamalıdır.
12. Tırmalama anında ilk yapılması gereken nedir?	Tırmalanan veya ısırılan bölge derhal bol su ve antibakteriyel sabunla en az 5-10 dakika yıkanmalıdır.